Formularz zgłoszenia naruszeń

*Pola obowiązkowe

1. Spółka, której dotyczy naruszenie i Dane zgłaszającego

 

Podaj dane Zgłaszającego

2. Kontakt do zgłaszającego

Adres korespondencyjny

3. Dane podmiotów, których dotyczy zgłoszenie

Należy wskazać dane w zależności od tego, czy jest to osoba fizyczna, prawna czy jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną

 

Imię nazwisko osoby fizycznej, której dotyczy zgłoszenie / Nazwa firmy, której dotyczy zgłoszenie.

4. Opis naruszeń

Należy zaznaczyć rodzaj naruszenia

 

Przedział czasowy - Data wystąpienia naruszenia

5. Oświadczenia Zgłaszającego

 

Oświadczam, że: